بازخوانی یک پرونده واقعی مرگ خاموش در اهمیت دریچه تبادل هوا ، مسوولیت مدیریت آپارتمان ( مدیر آپارتمان ) و بهره بردار کنندگان در تغییرات سیستم گرمایش آپارتمان با بازخوانی یک پرونده واقعی در مرگ خاموش ، عدم رسیدن احضاریه های دادگاه به ناظرین گاز و محکومیت آنها با بازخوانی یک پرونده واقعی در مرگ خاموش

متن پیش روی برگردان فایل صوتی است که به همت گروه نگارش آماده و در اختیار شما قرار گرفته است.

مرجع حقوق مهندسی ایران همیار و همراه جامعه مهندسی ایران

این جلسه ادامه مباحث مرگ خاموش و مسئولیتهای سازندگان ، مجریان گاز ، ناظرین گاز ، ناظرین مکانیک، تک ناظرها و ناظرین هماهنگ کننده است . بحث این جلسه از مباحث مهم میباشد ولی تونل وحشت در حقوق مهندسی محسوب نمیشود، چون تونلهای وحشتناک و سنگین ، قبلاً پشت سر گذاشته شده است و البته دو تونل از مجموع 7 تونل وحشت هنوز باقیمانده است که یک تونل مرگ خاموش در جلسه بعد تشریح خواهد شد و تونل وحشت آخر مربوط به برگه استحکام است که در سفر چهارم گفته خواهد شد .ابتدا یک پرونده واقعی مرگ خاموش در اهمیت وجود دریچه های تبادل هوای آزاد با ذکر مقصرین آن بازخوانی خواهد شد.

بازخوانی پرونده اول : ( مرگ خاموش  )

 در سال 1386 در یوسف آباد تهران یک ساختمان 8 واحدی شامل همکف پارکینگ و 4 طبقه تک واحدی 80 متری ، پایان کار میگیرد و بهره برداران در آن ساکن میشوند . ناظرگاز در سال 1385 یا 1386 برای اخذ کنتورتاییدیه گاز صادر کرده بود. این ساختمان دارای سیستم گرمایش موتورخانه شوفاژ مرکزی در زیرمین، و رادیاتور برای اتاقها و حمام و هال و پذیرایی بود . ناظر گاز تاکیدی بر اجرای دریچه های تبادل هوا در آشپزخانه همه واحدها نکرده بود و از روی بی توجهی فکر میکرد با توجه به وجود سیستم شوفاژ مرکزی، دیگر نیازی به این دریچه ها نیست . تک ناظر که نقش ناظر مکانیک و هماهنگ کننده را هم داشت به الزام وجود دریچه ها بی توجهی کرد و چه بسا اطلاعی هم نداشت .

• این ساختمان 4 سال مورد بهره برداری قرار گرفت ؛ تا اینکه در زمستان سال 1390  مشعل موتورخانه خراب و منبع کویل دار آن هم سوراخ میشود. تا تعمیر و رفع نواقص توسط مدیر آپارتمان؛ حدود 3 روز گذشت و این واحدها در این مدت نه آب گرم برای استحمام داشتند و نه سیستم گرمایش دیگری برایث گرم کردن داخل واحد ها. در واحد طبقه دوم یک مادر و پسر 30 ساله اش در یکی از این سه شب که خیلی سرد بود و وسیله گرمایشی دیگری برای گرم کردن خانه نداشتند ، هر 5 شعله اجاق گاز آشپزخانه را روشن میکنند  و یک قابلمه بزرگ آب هم روی آن میگذارند تا هوا مرطوب و بخارآلود و به خیال خودشان هوای خانه گرم شود؛ غافل از این که بخار آب همراه با منواکسید کربن  حاصل از  دود اجاق گاز ، باعث تسریع در مرگشان میشود . نبود دریچه تبادل هوای آزاد و بسته بودن همه درها و پنجره ها به خاطر سرما ، و ترکیب بخار آب با منواکسید کربن باعث اسیدوز ریوی و نهایت مرگ این دو میشود بطوری که از ساعت 21  که اجاق را روشن میکنند ، فقط تا حدود 22.30 طول میکشد که از دنیا بروند.

در حادثه ایی مشابه ؛ در لواسان 5 کارگر افغانستانی با روشن کردن اجاق گاز بزرگ در اتاق و گذاشتن قابلمه بزرگ آب روی آن دچار مرگ خاموش شدند.

بخار آب قابلمه ، مرگ را سرعت بخشیده و هوای اتاق  هم که قابل تهویه نبود و اجاق گاز هم که دودکشی نداشت. همچنین دریچه تبادل هوای آزاد  نیز در اثر بی توجهی ناظر به لزوم وجود آن نصب نشده بود و در نهایت این حادثه رقم میخورد.

لازم به ذکر است که  حتی در ساختمانهای دارای  شوفاژ مرکزی و مخصوصاً در آشپزخانه  وجود دریچه تبادل هوای آزاد الزامی میباشد

• هنوز هم بعضی ناظران گاز باور ندارند که دریچه تبادل هوا در ساختمانهای مذکور الزامی است . عبرتهای این پرونده پاسخی به اشکالات آنان است . فردای حادثه پدر خانواده بعد از بازگشت به خانه  مشاهده میکند که همسر و پسرش در آشپزخانه خوابیده و فوت شده اند . اورژانس و آتش نشانی و کلانتری و آگاهی  بعد از حضور درسر حادثه و انجام اقدامات قانونی دستور نقل و ا نتقال جنازه ها را به پزشکی قانونی میدهند . ساختمان هم پلمپ میشود . آتش نشانی علت را دود اجاق گاز دانست و گفت این ساختمان اشکال دارد ودریچه تبادل هوای آزاد ندارد و مالک را راهنمایی کردند که میتواند از سازنده شکایت کند .

در این حادثه آتش سوزی اتفاق نیفتاد چون داخل قابلمه فقط آب  وجود داشت و علت مرگ همان منواکسید کربن  حاصل از دود و ترکیب آن با بخار آب و نهایت اسیدوز ریوی بود .

مرد خانواده از سازنده شکایت کرد و پرونده به داسرای جنایی  که مخصوص قاتلها و مجرمهای جناییست ؛رفت نه دادسرای کیفری .  نظر کارشناس یک نفره مورد اعتراض سازنده و مجری گاز و ناظر گاز و تک ناظر  واقع شد . سپس هیات کارشناسی 3 نفره نظر داد و پرونده به دادگاه کیفری رفت و حکم صادر شد .

نظریه کارشناسی 3 نفره  در سال 1392 صادر شد . ناظر گاز مدعی شد که مقصر اصلی خود متوفیان هستند.چون دیگ آب را روی اجاق گذاشته اند . کارشناسان گفتند اگر کسی غذا هم می پخت باز هم بخار داشت و اگر دریچه های تبادل هوای آزاد الزام و اجرا میشدند و بعد از بهره برداران خانه، این دریچه ها را مسدود میکردند سازنده و مجری گاز و ناظر گاز و تک ناظر تبرئه می شدند و متوفیان 10%مقصر بودند.

طبق الزام مقررات ملی ساختمان در مبحث 17، بهره بردار حق ندارد دریچه را مسدود کند . ناظر باید مجری و مالک را ملزم کند که روی دریچه تبادل هوا برچسب شبرنگی  از جنس  محکم و مرغوب بچسبانند که به هیچ وجه کنده نشود و متنی عین آنچه در مبحث 17 گاز آمده روی برچسب باشد :

دریچه تبادل هوای دستگاه گاز سوز ، هرگز مسدود نگردد 

متاسفانه در این ساختمان هیچ اثری از دریچه و برچسب نبود و به این ترتیب این افراد مقصر اعلام شدند: سازنده 50 % ، ناظر گاز 15 % ، مجری گاز 20 % ، تک ناظر 5 % ، متوفیان 10 % . مهندس ناظر تک ناظر بابت چیزی که نمیدانست و اطلاع نداشت تاوان داد . فرض بر این است که او علاوه بر نظارت سازه ،  ناظر مکانیک و برق و معماری هم هست و اسمش در جواز ساختمان آمده و مسئول است . در پرونده مشابهی در مشهد در سال 1388 ساختمانی که هیچ نقشه برق و مکانیکی نداشت ، تک ناظر مهندس سازه؛ تقصیر مهندس طراح برق و مکانیک و ناظر برق و مکانیک را یکجا  گردن گرفت چون ساختمان نقشه تاسیساتی و ناظر برق و مکانیک  نداشت  تک ناظره مسئول همه این مسائل بود .

• در کانال حقوق مهندسی آنقدر پرونده های با موضوع مرگ خوانده شده که متاسفانه شنیدن و خواندن حوادث مرگبار عادی شده است پس مهندسان باید به پیشگیری از این حوادث فوق العاده حساس باشند.

سازنده مقصر شد چون مجری ذیصلاح نداشت . ناظر گاز مقصر شد چون  مالک را به اجرای دریچه تبادل هوا و نصب برچسب الزام نکرده بود . مجری گاز مقصر شد چون مجری و مباشر اصلی کار بود . اغلب این مجری ها پروانه دارند ولی ناقص آموزش دیده اند . تک ناظر مقصر شد چون مسئولیت ناظر مکانیک و هماهنگ کننده را هم داشت و نامش در جواز ساختمان به عنوان ناظر ثبت شده بود . متوفیان هم مقصر  شدند چون کار خلاف ایمنی و احتیاط انجام داده بودند .

این یک خیال خام است که با وجود موتورخانه و شوفاژ نیازی به دریچه تبادل هوای آزاد نیست .

سازنده ها هنوز هم غالباً به این موضوع بی توجهند . این دریچه باید در ارتفاع و بالای کابینت باشد که به راحتی مسدود نگردد . تایید نهایی گاز باید بعد از نصب کابینت و دیدن دریچه تبادل هوا باشد . این که در قرارداد مشارکت در ساخت سازنده با خریداران ، نصب کابینت بر عهده سازنده نیست و خریداران واحدها بعداً باید کابینت نصب کنند به ناظر گاز ربطی ندارد و باید حتماً بعداز نصب کابینت و محرز شدن پایداری و استحکام دریچه هوا ، کار گاز را تایید کند .

بازخوانی پرونده دوم مرگ خاموش در خصوص تغییرات در سیستم گرمایشی

تغییرات سیستم گرمایشی در کل آپارتمان ، بدون توجه به نکات ایمنی وعدم رعایت استاندارد ها منجر به مرگ خاموش می شود. سال 1383 در تهران خیابان جوادیه یک آپارتمان 10 واحدی شامل همکف پارکینگ و موتورخانه و 5 طبقه مسکونی هر طبقه دو واحد 60 و 90 متری ) پایان کار میگیرد. همه واحدها  سیستم گرمایشی رادیاتور در حمام و پذیرایی و اتاقها و آشپزخانه داشتند . این آپارتمان بَر خیابان بود و کم کم به خاطر موقعیتش تبدیل به واحدهای اداری و تجاری مثل دفتر شرکت بازرگانی ، شرکت حمل و نقل ، دفتر فروش ، دفتر بیمه ، موسسه حقوقی ، مطب و …  شد . در واحد طبقه سوم غربی یکی از واحدها از دفتر اداری- تجاری تبدیل به یک عکاسی شد . در سال 1391 وقتی همه واحدها اداری شده بودند ، موتورخانه مرتباً دچار اشکال میشد . منبع کویل دار موتورخانه از نوع ایستاده بود ولی به خاطر کمی جا در پارکینگ ، این منبع را به صورت افقی گذاشته بودند لذا تا وسط آن، آب گرم میشد و در فصل زمستان آب داغ کافی تولید نمی شد . به علاوه کلکتور آن در ارتفاع پایین بود و حرکت آب به سمت رادیاتورها به خوبی صورت نمیگرفت .تعمیر کار شوفاژ اظهار کرده بود که  باید دیوار موتورخانه تخریب شده و منبع کویل دار و کلکتور جدید  به روش درست اجرا شود واین کار هزینه زیادی داشت . لذا مالکان واحدها تصمیم گرفتند کل موتورخانه را جمع کنند و هر واحد برای خودش سیستم گرمایش مستقل داشته باشد و همین کار را هم کردند و 7 واحد از کل واحدها؛ سیستم آبگرمکن دیواری و بخاری گازی نصب کردند و بقیه واحد ها سیستم پکیج  نصب کردند و رادیاتورهای قبلی هم به قوت خود باقی ماند.

• درداخل واحدها جای دودکش در دیوار؛ جانمایی نشده بود و لذا بخاری های گازی را که نصب کردند دودکش آن را از پنجره به بیرون هدایت کردند و دریچه تبادل هوای آزاد هم نصب نشده بود. ناظر گاز هم در سیستم قدیمی موتورخانه به الزام تعبیه دریچه هوای آزاد توجهی نکرده بود و به تصور اشتباه آن را لازم ندانسته بود . آبگرمکن ها  و بخاری های  گازی دریچه تبادل  هوای مناسب نداشتند . عملکرد دودکش ها گرچه مناسب نبود ولی چون این واحدها اداری و تجاری بودند و تردد زیاد بود و درب واحد ها زیاد باز می شدند هوای کافی جریان داشت و شبها هم کسی در این واحدها نمیخوابید تا منجر به مرگ خاموش شود.

3 سال بعد از  برچیده شدن موتورخانه و رادیاتورهای آن ، واحدی که آتلیه عکاسی بود توسط یک عکاس مسن  که تنها زندگی میکرد خریداری شد . او شبها در یکی از همان اتاق ها میخوابید و بقیه واحدش محل کار بود . او برای زیبایی محل کارش، همه دیوارها را چوب کاری کرده بود  و لذا همه منافذ بسته شد  و برای پنجره ها نیز پرده های ضخیم نصب کرده بود که نور وارد نشود و مزاحم کار عکاسی نباشد . گرچه ناظر گاز اظهار داشت که این واحدها دریچه هوا داشتند ولی از روی دیوارها از سمت بیرون و داخل هیچ آثاری از دریچه  تبادل هوای آزاد وجود نداشت و نتوانست ادعایش را به کارشناسان دادگستری ثابت کند . آبگرمکن دیواری از زمان مالک قبلی نصب شده بود؛ و سیستم  گرمایش آن با بخاری گازی بدون دودکش بود که خود عکاس از آن حتی در اتاق خوابش استفاده میکرد و دودکشهای منتهی به پنجره را برچیده بود .

• این مرد تنها ،که فرزندانش گاهی به او سرمیزدند و همه سرمایه اش را صرف خرید و راه اندازی این عکاسی 60 متری کرده بود و همانجا زندگی میکرد؛ در یک شب جمعه به حمام رفت و بعد ، در اتاق خوابش که بخاری بدون دودکش داشت خوابید و دیگر بیدار نشد . شنبه صبح با مراجعت منشی به محل کارش موضوع مرگ او و حمام رفتنش مشخص شد و درب اتاقش هم باز بود و ظاهراً اکسیژن به اتاق هم میرسید ، اما به احتمال زیاد در اثر منواکسید کربن موجود در دود بخاری بدون دودکش ، و بخار آب حمام، مرگ او تسریع شده بود . استفاده از بخاری بدون دودکش آن هم در اتاق 5 متری اساساً اشتباه محض بود . نظریه کارشناسی 3 نفره در سال 1394 اعلام شد و سازنده 35% ، ناظر گاز 20% ، مجری گاز 25% ، تک ناظر 10% ، متوفی 10% تقصیر گرفتند.

• این نظریه کیفرخواست شد و اوایل سال 1395 به دادگاه کیفری رفت . وقتی پرونده به دادگاه کیفری رفت این ناظرها مطلع شدند.در پاییز 1395 که تک ناظر؛ موضوع این پرونده را، در انجمن حقوق مهندسی مطرح کرد و بایت 10% دیه نگران بود شرح داد که در کارشناسی 3 نفره از ناظرها و سازنده و مجری گاز برای ادای توضیحات، دعوت نکردند و خودشان بازدید کردند آن هم به صورت ناقص و بدون توجه به همه ساختمان و موتورخانه قبلی . از طرف سازنده ، مجری گاز ، ناظرگاز و تک ناظر به نظریه کارشناسی 3 نفره اعتراض شد که کارشناسان 3 نفره به تغییرات انجام شده در سیستم گرمایش توجه نکرده اند و رادیاتورها برچیده شده و منافذ بسته شده را ندیده اند و  لذا مسبّبان حادثه کسان دیگری هستند . قاضی این اعتراض را پذیرفت و پرونده به کارشناسی 5 نفره رفت. کارشناسان به همراه سازنده ، مجری گاز ، ناظرگاز و تک ناظر به محل  ساختمان رفتند و تک تک واحدها را دیدند . آثار بریده شدن رادیاتورها در واحدهای مسکونی و لوله های موتورخانه سابق، معلوم بود .  در محل عکاسی چون کف سرامیک شده بود و دیوارها چوب کاری بود، اصلاً علائم رادیاتورها معلوم نشد . کارشناسان 3 نفره قبلی فقط همین عکاسی را بازدید کردند آن هم بدون حضور سازنده ، مجری گاز ، ناظرگاز و تک ناظر . لذا به محض مشاهده نشدن دودکش و دریچه تبادل هوا این افراد را مقصر اعلام کردند که این نحوه  کارشناسی بسیار ضعیف بود . ولی در کارشناسی 5 نفره صحنه بازی عوض شد.

• با یارگیری و جاگیری و دفاع درست در این پرونده ، کارشناسان 5 نفره متقاعد شدند که سیستم گرمایش موتورخانه، قبلاً برچیده شده است و مقصران قبلی تبرئه شدند و به جای سازنده ، مجری گاز ، ناظرگاز و تک ناظر؛ متوفی 65% تقصیر گرفت و  مدیر آپارتمان در زمان انجام تغییرات؛ 35% تقصیر گرفت . البته این مدیر به اقرار بقیه مالکان واحدهای آپارتمان ، مدیر قلمداد شد واز آن آپارتمان نقل مکان کرده بود . این فرد برای دفاع از خودش درجلسه کارشناسی 5 نفره حضور پیدا نکرد ولی بعد از ابلاغ حکم به او، معترض شد و پرونده به کارشناسی 7 نفره ارجاع  داده شد . سازنده ، مجری گاز ، ناظرگاز و تک ناظر باید حواسشان باشد که پرونده را تا حکم نهایی پیگیری کنند و تبرئه شدن در کارشناسی 5 نفره را تمام شده تلقی نکنند و صحنه مبارزه را  تا اتمام دوره ترک ننمایند . شاید مدیر آپارتمان شواهد و دلایل و اسنادی ارائه کند که باز هم اینها را مقصر اعلام کنند . این پرونده هنوز هم تا این تاریخ  در جریان است.

بازخوانی پرونده سوم مرگ خاموش در خصوص اهمیت توجه به احضاریه های دادگاه

این پرونده غم انگیز ، محکومیت مظلومانه یک ناظر گاز است که ابلاغ احکام به دلایلی به دست او نرسید یا بی توجهی کرد و بعد از رسیدن ابلاغ اجرای احکام ؛خبر دار شد که محکوم شده است . در سال 1387 در رباط کریم تهران یک ساختمان 4 واحدی شامل طبقه همکف پارکینگ  و 4 طبقه تک واحدی حدود 60 متری  پایان کار گرفت و ناظر گاز تاییدیه اخذ کنتور داد . سازنده ، این واحدها را همان سال فروخت . سیستم گرمایش این واحدها آبگرمکن گازی دیواری در آشپزخانه و بخاری گازی بود .  ودریچه تبادل هوا در آشپزخانه وجود داشت . در سال  1388 که واحدها فروخته شده بود همه واحد ها دودکش داشتند، اما در اوایل سال 1393 فردی واحد طبقه دوم را برای دخترش خریداری میکند و تغییراتی در کابینتها میدهند و آبگرمکن را با یک لوله رابط آکاردئونی آلومینیمی به دریچه تبادل هوا وصل میکنند که دودکش این آبگرمکن باشد ولی این دریچه هوا با درپوش آیفونی؛ نمیتوانست دود را به خوبی خارج کند ضمن این که گوشه این لوله آکاردئونی هم پاره بود و دود به آشپزخانه پس می زد . این خانم در زمستان 1393 که  همه در و پنجره ها را بسته بود و در حین آشپزی که بخار آب از قابلمه تولید و منتشر می شد در فضای  مملو از منواکسید کربن  آشپزخانه؛ دچار مرگ خاموش گردید و  نهایت پدر متوفی از سازنده شکایت کرد .

• پرونده به کارشناسی یک نفره رفت و کیفرخواست صادر شد و بعد از اعتراض به کارشناسی 3 نفره ارجاع شد . سازنده بیسواد و کم توجه هم متهم شده بود .او به رای دادگاه بدوی در سال 1394 اعتراض کرد ولی دفاع کامل و جامعی نکرد و به ناظر گاز و مجری گاز هم اطلاع نداد و بهانه آورد که تلفن اینها را ندارد . رای دادگاه تجدید نظر صادر شد و این  افراد تقصیر گرفتند : سازنده 40% ، متوفی 10% ، مالک واحد ( پدر متوفی ) 15% ، ناظر گاز 15 %، مجری گاز 20% و به تک ناظر هم یادشان رفت تقصیر بدهند .

همین نظریه تبدیل به حکم قطعی شد . رای بدوی و تجدید نظر به صورت غیابی صادر شد ومتاسفانه به دلیل عدم همکاری سازنده ابلاغیه ها به دست مجری و ناظر گاز نرسید . بعد از اجرای احکام ، حسابهای بانکی ناظر گاز مسدود شد و او اطلاع یافت که علتش؛ محکومیت در دادگاه میباشد و متوجه شد که باید دیه پرداخت کند ، ابتدا  خواست که درخوست واخواهی دهد ولی متاسفانه ابتدا باید دیه را پرداخت میکرد و بعد از اجرای حکم ، درخواست واخواهی میداد. مهندس ناظر، نهایتاً 15% دیه آن زن متوفی را که حدود 15 میلیون تومان بود پرداخت کرد ودرخواست واخواهی هم نکرد و متاسفانه بیمه مسئولیت مهندسی هم نداشت . این بحث خیلی سنگین است و در سفر چهارم حوادث وحشتناک تری در پیش است . همه افراد و از جمله ناظرها برای اطلاع یافتن دقیق تر و سریعتر از ابلاغیه ها و احضاریه های قضایی باید در سامانه ثنا ثبت نام کنند تا در بی خبری ابلاغ ها و احضارها؛ دچار خسارت و ضرر نشوند .

• یک بحث مهم قضایی ارسال احضاریه و ابلاغیه است . ممکن است کسی بیگناه باشد و در عین بی خبری محکوم شود . مثلا اگر کسی ازفردی به ادعای دروغ ،به علت بدهی شکایت کند و آدرس بدهکار ( خوانده ) را به دروغ و جعلی به دادگاه اعلام کند و وقتی احضاریه و ابلاغیه به آن آدرس میرود خودش یا دوستانش ، آن احضاریه ها و ابلاغیه ها را بگیرند و خوانده پرونده بی خبر بماند . این شاکی شیاد ، خوانده پرونده را مجهول المکان معرفی نمیکند بلکه آدرس جعلی از او به دادگاه میدهد و با این شگرد و ترفند و اشکال قانونی در ابلاغ ، خوانده بیگناه اصلاً از این شکایت اطلاع ندارد . خلاصه این که طلبکار متقلب با رای غیابی دادگاه و اجرای احکام ، حکم محکومیت بدهکار بی خبر بیگناه را میگیرد و حسابهایش را مسدود میکند . این محکوم مظلوم ، باید ابتدا این پول را بدهد و بعد درخواست واخواهی کند و اگر توانست بی گناهی اش را ثابت کند؛ مجدداً پولش را پس بگیرد که معلوم نیست چقدر طول بکشد . سامانه ابلاغ الکترونیک قضایی برای پیشگیری از چنین مواردی است . پرونده مشابهی در رشت بود که ساختمانی 7 یا 8 سال بعد از پایان کار، نشست کرد و بهره برداران از مهندس سازه محاسب که ناظر هم بود شکایت کردند و 20% به خاطر محاسب بودن و 15% به خاطر ناظر بودن تقصیر گرفت و حدود 60 میلیون تومان محکوم شد .سازنده هم محکوم شده بود ولی اصلاً جریان پرونده را به ناظر اطلاع نداده بود . معلوم نبود احضاریه ها به کدام آدرس رفته بود . رای غیابی دادگاه بدوی و تجدید نظر صادر شد و این مهندس در مرحله اجرای احکام متوجه محکومیت شد . وکیل هم گرفت ولی به هر حال باید اول این پول محکومیت را بدهد و بعد درخواست واخواهی بدهد که اقلاً 3 سال زمان نیاز دارد .

لذا ثبت نام در سامانه ابلاغ قضایی ثنا یک ضرورت است .